【家庭治疗】结构式家庭治疗的基本过程

馨和涓涓

结构式家庭治疗法的根本目标在于促进求助家庭的家庭系统的转化以协助被认定的病患及其家庭。这个过程一般包括三个环节：（1）治疗师以领导者的地位加入家庭；（2）发掘并评估家庭的基本结构；（3）创造出能够让这个结构改变的情境，促使家庭系统的转化（transformation）。这三个环节我们简单称之为加入、诊断和介入。在真实的治疗环境中，这三个环节并不能清楚地划分出来，也不能截然分开，而是你中有我、我中有你地贯穿于家庭治疗的整个过程。 - " W* W. G0 {6 _6 z 在这三个环节中，顺应和重构是应用最多的两大工作策略。顺应是指治疗师为了缩短与家庭的距离，使自己的意见能够被家庭接受从而推动治疗会谈顺利进行，而在语言、姿态和动作上表达出自己顺从和适应家庭的治疗策略。重构是治疗师为了迫使家庭产生治疗性改变，向家庭挑战，以重新构造家庭系统，促使家庭系统转化的治疗策略。两种策略都包含多种技巧，其间的主要区别在于，顺应法一般不会挑战家庭，而重构法则会向家庭挑战。在治疗的不同阶段，对这两种策略的采用会有所侧重，但在真实的治疗过程中，它们往往是相互依赖、紧密交织在一起的，缺少任何一种，治疗都很难取得成功。 - 6 @9 J9 s( T9 x! x( u8 A, X7 n 下面我们来看结构式家庭治疗过程的三个环节： - 1，加入（joining） - 加入是指治疗师用来建立治疗系统和定位自己为领导者的过程和方法。结构式家庭治疗认为，家庭的改变是透过治疗师与被治疗家庭的结合，在结合过程中发生的；为了对家庭做出诊断以及促成家庭改变，治疗师需要以领导者的地位加入家庭，与家人联结，组成一个互相信任的治疗系统，这是治疗的基础。除非治疗师能够加入家庭并且建立一个治疗系统，否则就不可能产生对家庭的重构工作，治疗目标也不可能达成。所以，治疗师加入家庭时有两大任务，他必须适应家庭，但同时又必须让自己在家庭治疗中保持着引领者的地位。虽然在接触家庭的开始阶段会相当强调“加入”，但事实上它也发生在治疗的任何阶段。 - 治疗师的“加入”，主要通过治疗师对家庭的顺应以及与个别家庭成员的接触来实现。顺应和加入其实是描述同一种过程的两种不同方式。“加入”用来强调治疗师的行动目标在于直接和家庭成员或家庭系统建立关系，而“顺应”则侧重指治疗师为了达到加入的目标所做的自我调适工作。在加入的过程中，治疗师临时成为家庭系统的一分子，适应家庭的规则，并透过语言、姿势和动作与家庭中的每一个成员进行接触，从接触中感受对方对他的容纳和反应。治疗师要让家庭接受自己，又要保持中立，牢记自己的治疗目标。他要让每个人明白和感受到他是知道每一个人的处境和感受并会为家庭整体和各人着想的，他要让家庭成员感觉到足够安全而愿意去探索，共同去解决问题。随着治疗师的顺应而加入家庭，整个家庭也必须顺应以加入治疗师。 - 5 o/ \. V+ Z- K, V 为了尽快让家庭接纳他所扮演的角色和功能，治疗师要利用与他人相处的独特技巧，并采用维护（顺应家庭规则、习惯并入乡随俗）、追查（追溯家人交往的过程以及其中所展现出来的交往关系和交往方式）、模仿（模仿家人的习惯用语、姿态和动作等）等技巧来拉近与求助家庭的关系。一般来说，如果治疗师“像”他们的家人，则较容易“加入”家庭。一个好的治疗师，有时可借由暂时的顺应家庭“风俗”而“加入”家庭，在声调、用语及姿势上，循着他们的规则，真正去经历家庭的一些信念及其强度。这样的方式对于会谈的初始阶段比较有用。所谓的“入乡随俗”指的也就是“加入”新环境时的做法。但是，这容易造成治疗师被“同化（induction）”的后果。“同化”指的是治疗师在不知不觉中顺从了家庭病态的过程及结构。有时为了“加入”，“同化”是不可避免的代价，但治疗师的要时时警惕自己不要被完全同化从而丧失了自己的治疗角色，忘记了治疗目标。也就是说，治疗师应该在顺应和重构之间保持适度紧张，既要充分适应家庭，以便能够进入治疗系统；又必须保持自由和自主，从而能够介入家庭并向家庭系统挑战，迫使家庭成员顺应他，并鼓励他们朝着治疗目标前进。 - + s" D# F( `/ s8 [( D 一般来说，任何形式的“加入”都会干扰家庭原来的结构状态，家庭会对这“外来者”的“加入”所造成的干扰，产生警惕、抗拒或者赞同、顺应等反应。家庭系统对治疗师加入的顺应或抗拒，常能向治疗师提供家庭的结构、功能方面的重要诊断信息。结构式家庭治疗法要求治疗师在进入家庭时，不要被家人所提供的个人问题，如孩子行为不端、厌学等问题带着走，而是要先了解家庭的结构以及功能失调的交往方式，然后介入改变。也就是说，“加入”绝不单纯只是一种外交手腕或只是为了建立治疗关系而已，它还可以作为诊断和重构家庭系统的技术。治疗师可借助“加入”发现家庭系统的经历和秘密，察觉家庭在处理外来势力（治疗师）时的惯有模式，或者通过使用一些不同于家庭原有规则的运作，搅动家庭原有的结构，来看这个家庭是如何回应的。所以在“加入”的同时也就是在做结构的诊断。但是，“加入”的目标也并不仅限于如何适当地把治疗师放进某个家庭中适合的位置，或只是在于发现家庭是如何运作的，以及只是选择去顺应家庭的一些固有规则而已，最主要的目的还是借助它来进行介入处理，以促成改变。治疗师或许可以找到仍能维持家庭的稳定态的“加入”途径，虽然这样可以获得一些诊断的资料，但是这样做的价值会小于治疗师去设计一些运作而达到挑战及改变家庭规则的效果。所以，“加入”并不仅仅限于单纯的利用顺应技巧“加入家庭”的过程，它还应该成为一种重构家庭结构的介入过程。 - 2，诊断（diagnosis） - 诊断的目标是要收集足够的资料去了解整个家庭功能失调的地方和原因。诊断在整个治疗过程中占有非常重要的地位，因为诊断决定着以后治疗的方向。一般来说，治疗师应该了解以下几个方面的情况来协助诊断： - （1）家庭的基本情况：治疗师要了解各个家庭成员的基本情况，包括每个成员的年龄、职业和社会经济地位、宗教信仰、重要社会关系和资源、彼此的关系，以及家庭目前的困扰和需要。 - （2）整个家庭的结构、它所喜爱的互动模式以及其他可以利用的替代方式。治疗师要细心聆听每个成员的讲话，观察家人如何相处并分析他们的交往。治疗师的头脑中常要盘算着：谁是家庭的发言人？谁选中或默许他做发言人？谁在背后操纵他？谁是掌权者？这代表什么意义？当一家人说话，另一人在干什么？家庭成员的谈话是否受到其他人的支持、反对或干扰？什么东西导致症状的发生并使它会持续下去？家庭内谁与谁结盟或对峙？家庭内的边界是否清晰、分工是否合理、权力结构是否清楚、家人对家庭的归属感以及家庭系统的情感共鸣能力如何等。家庭的情感共鸣能力，也就是家庭对个别成员的需要、感受、行为和思想的敏感度。纠缠型家庭对其成员的表现敏感度非常高，而接受反常行为的容忍阀非常低；过于疏离的家庭则对其成员的表现不敏感，接受反常现象的容忍阀异常高。大部分家庭介于纠缠和疏离两极之间。其实，家庭对于每个家庭成员的举动无时不在回应着，只是有的是积极的，有的是消极的；有些是用言语和行动表达出来的，有些则是流于无形的态度。过分关心或过分冷漠的回应都会给家人的相处带来麻烦。适当的做法应该是，当某个家庭成员遇上压力或困难时，家人充分地了解、关心并给予及时的支持，但又留给他一些个人的空间和自主去决定或处理他自己的事情。绘制家庭地图有助于理解家庭的结构特征和问题所在。 - （3）家庭系统改变的弹性和能力。治疗师可以要求家庭在他面前重演某个生活片断或商议某件事。透过该重演技巧，治疗师可以观察、体验家人平常沟通的过程和方式，评估家庭系统在遇到压力时的弹性和适应能力。 - （4）家庭生活的环境，如年代、社会政治背景、社区、文化习俗等。家庭环境为家庭带来压力或解决问题的资源，治疗师应该回顾家庭生活的脉络，分析支持力量的来源以及家庭系统中的压力来源。 - （5）家庭的发展历史和生命周期。家庭的历史是指有关婚姻、子女发展的历史，家庭中的重要事件或危机，家庭的经验等。这些历史事件、经验以及夫妻双方的原生长家庭对家庭的现状有深刻的影响。结合家庭的历史，治疗师应当检视家庭的发展阶段以及家庭执行该阶段任务的状况，寻找压力和问题的来源。例如如果一个家庭对待一个15岁的青少年还像对一个5岁的小孩般去管教，处处照顾和干涉，这种家庭教育方式便可能成为家庭矛盾以及孩子心理问题的根源。 - （6）家人的表征问题与家庭系统惯用的交往方式的关系。家庭前来接受治疗常常是因为家中某一个成员的症状问题，他被家人标定为“有问题”或者“就是问题本身”。这个被认定病患的症状可能是家庭丧失功能的一个表征，或者说正是维系家庭系统或者曾经用来维系家庭系统的一个策略。所以对于治疗师来说，重要的是要寻找这个表征问题与家庭系统之间的关系，以及家庭是如何利用被认定病患的症状来维护他们所喜爱的互动模式的。有益的思考方向包括：这家人是怎样交往的？病症是怎样形成的？谁让这个问题形成并持续？它出现以后谁最受影响？谁最想改变？谁会在改变中得到或者失去的最多？对这些问题的思考和回答将有助于问题的诊断。 - 以上六个方面是治疗师对家庭进行评估时要注意的。由于家庭结构是一个抽象的概念，要了解它并把它具体化并不容易，对于家庭结构的观察通常应注意以下三个方面： - （1）结构的互补性。一般来说，家人的角色和行为多是互补的，例如严父与慈母，懦弱无能的丈夫造就出刚强能干的妻子等。所以治疗师见到某家人的行为时，可追索一下是谁造成这个样子的。 - （2）结构的一般性和特殊性。家庭之间具有一些共性的东西，但是每一个家庭都有一些不同于其他家庭的特殊性。治疗师要留心观察，敏锐地分辨，避免以一已好恶来评判家庭的正常和不正常，以免把有些家庭的独特之处误作不正常。 - （3）结构与过程的关系。通常治疗师不仅要留意家庭交往谈话的内容，还要了解整个交往的经过，以便了解他们在现实生活中是怎样相处的，以探索家庭的真正关系和动力，从中推敲出家庭的深层结构。例如在一个祖孙三代的家庭中，若对于一个十几岁的孩子的问题都是由奶奶抢先来代替他回答、解释或接续下去，并且在日常生活中都是维持着这一模式不变，治疗师便可假设婆孙的次系统非常强，它可能影响亲子次系统或兄弟姐妹次系统正常功能的发挥以及孩子人格的正常成长。 - ( F2 u$ |& H% ^6 ?, ^+ J& K  k 要达到快速而准确的诊断，治疗师可以通过事前准备、加入家庭、追查或重演家庭交往过程、寻找优点、重新界定问题等数个步骤完成对家庭的诊断，形成家庭图。绘制家庭图是诊断中常用的一种简化工具，它可以协助治疗师建立假设以发现家庭中哪些地方是功能良好的，哪些地方是丧失功能的，帮助治疗师确定治疗目标。重演家庭互动的场景也是一种有效的诊断方法。米纽庆在了解求助家庭时，最常用的方法是替家庭成员“建造”一个舞台，鼓励他们接受治疗时就像在家中客厅交谈一样，通过互相交流对问题的看法，把大家日常相处的情况展现于眼前，并且在治疗过程中，一步一步地把个人的问题转化为家庭关系的问题，让求助家庭意识到改变的重要性和方向。他还常用隐喻、空间、距离，去描述问题和寻找解决问题的方向。 - 应该注意的是，对求助家庭的诊断一般不是一下子就能够完成的，它通常是一个贯穿整个治疗过程并需要随时加以调整的过程。在这个过程中需要灵活运用多种手法，以达到对求助家庭的家庭结构和家庭问题的准确判断。 - 3，介入（intervention） - 治疗师对家庭的介入也就是对家庭的治疗过程，或者说是促成家庭系统转化的过程。在整个治疗过程中，治疗师介入的对象是整个家庭，介入的主要策略是重构，它包括许多具体技巧。就整个治疗过程而言，治疗师的工作重点在于促进家庭系统的运作，使治疗系统能够朝向治疗目标移动。所以，介入时首先应根据对家庭的诊断确立治疗目标，并根据家庭治疗的目标来确定介入的方向，然后才能考虑介入的方法。介入方法必须能够促进家庭系统的转化以达到所定的目标。一般来说，治疗师需要让求助家庭认同治疗的工作目标。订立契约是介入过程中的首要环节和重要的治疗技术，也有有效介入的前提条件。治疗师需要与家庭订立口头或书面的治疗契约，约定双方治疗中应遵守的规则和经过讨论达成共识的治疗目标。 - ; G& ^) B  L, E" {% h

治疗师的工作目标主要包括以下三个方面： -

（1）改变家庭对问题的定义。家庭往往认为问题的关键在于带症状者本身，而治疗师认为问题出于家人交往的方式。带领家庭转移对于问题的定义和关注，使他们把个人的问题与家庭系统联系起来，把关注点转移到家庭系统上面，是介入的一个重要阶段。治疗师常用重演、集中焦点、导致强烈的感觉等技巧协助家庭成员改变他们的看法。 -

（2）挑战家庭的结构。治疗师通常用划清界限、使结构失去平衡和教育家庭有关互补性的概念等方法来重构家庭的结构。对于那些家庭次系统之间边界混杂或过于疏离的家庭来说，治疗师要帮助家庭调整各自的边界，使个人能在独立自主和互相依赖的矛盾要求中顺利成长。挑战家庭结构的方法可以是语言也可以是动作。例如，在治疗会谈中，治疗师如欲把一对相隔很远、关系疏离的夫妻连接在一起，可请他们调换挨近的位置就座，换一个可以对望的坐姿，并请他们共同商议某一件事。如果母子系统太纠缠，母亲眼里只有孩子，对孩子说话时母亲常常抢先代替他回答和解释，治疗师便需要阻止母亲插嘴，打乱他们交换情报的眼神，使之不能维持过分的联系，并鼓励孩子表达自己的意见。对于那些家庭权力由某位强权者控制操纵、并因此造成其他家人的问题的病态家庭结构来说，治疗师需要向现行的家庭权力结构宣战，颠覆这个有害的家庭结构。他可以暂时成为家庭的一员，与其他家庭成员联合起来对付强词夺理的人，通过批评和角色扮演来贬低家庭霸权者的地位。治疗师也可以采用提出警告、告知家人严重后果的办法来引起家人的危机感，以督促家庭的改变意向。重演、集中焦点和导致强烈的感受等具体技巧亦常用来挑战家庭的结构。 -

（3）挑战家庭的世界观。某些家庭对其成员往往有一些固执的期望和要求，它会造成某些家庭成员之间的紧张和相互的矛盾。对于这些，治疗师可以利用其专业知识向家庭提供专业意见，对家庭实际情况进行解释，引领家庭从另一角度重新看待世界和家庭的问题；一溜烟可以利用强调优点、引导家人多去欣赏家庭整体和个人优点的方法以及似非而是的介入法去引导家庭改变其世界观。

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