优秀案例：用爱和行动让她的生命重现阳光——理性情绪疗法在抑郁

怪咖刘怡洁

一、案例背景
  m% l! t. a& P; [# U! Q（一）基本资料
服务对象姓名：张一萍（化名）
6 W+ B0 E! [; U" E; t性别：女
年龄：48岁
（二）服务对象背景资料
1、接案原因：服务对象是某铁路集团的员工，2006年因企业裁员而下岗。失去经济收入的她一心想为家庭继续做贡献，在未与丈夫协商的情况下借钱购买了大量股票，因2008年下半年股票狂跌，赔了将近50万元，服务对象瞬间精神崩溃，情绪极度抑郁且多次自杀。家人将其送进精神病院接受治疗，但疗程未结束她就跑了出来，四处上访、要钱，以期能够凑齐50万元还债。此次跑到福田区委，被福田区妇联转介而来。
2、曾作出的调试及成效：服务对象从精神病院出来后，曾经找过报社、爱心企业、信访部门等，向他们诉说自己的经历，希望能够获得经济上的援助，但因其均不满足相关的救助或帮助条件，没有达到预期的效果。
3、家庭资料：服务对象及其丈夫都在某铁路集团工作，两人都是家中的长女（子），对上一代家庭的照顾远远超过了对自己核心家庭的关注，两人自儿子出生后，为了多挣钱，就一直过着两地分居的生活，直至2008年底“股票事件”之后，她才从北京来到深圳。
4、行为表现：服务对象有多次自杀的经历，胳膊和手臂上布满利器划过的痕迹。据服务对象描述，其曾两次光着身子没有任何意识的在大街上奔跑。
/ t4 v2 l! P  M2 d" s; z' {5、人际关系：服务对象来深圳后，除了丈夫和儿子，没有任何亲戚朋友，只有1位铁路集团的同事。但服务对象并未将“股票事件”告诉自己的家人及同事。
; Z. `! |! B) P6、情绪状况：服务对象情绪极度低落，讲话时声音很轻且缓慢，两眼无神，脸色较黄，皮肤松弛（可以推测患病前应该比较丰硕），走路没有声音，像飘着一样。
7、精神病记录：服务对象曾多次因自杀及失去自我意识而被送往精神病院，诊断为重度抑郁及精神失常。
8、健康状况：因服务对象害怕花钱拖累家人，所以基本上不怎么吃东西，整个人很消瘦，体重由原来的120斤降至80多斤，且患有多种慢性疾病。
( Q6 Z: g' P" x7 m3 V, _9、经济状况：因为之前一直接济娘家及婆家，家里并没有多少存款，此次由于给服务对象看病，又花去好多钱，儿子刚刚大学毕业，月收入也只有两三千块，丈夫也患有慢性疾病，还要支援患有尿毒症的弟弟，家里基本上已经没有任何存款。
10、支援网路：服务对象因害怕家里人知道其欠债的事情一时难以承受，所以一直都没有告诉家人，就连唯一的同事，也不不敢轻易袒露，所以服务对象从同事以及家人那里，基本上得不到任何情感支持。
二、问题分析
非理性认知
服务对象认为，自己的病是由50万元的债务引起的，只要能够凑齐50万，她的病就能够完全康复。服务对象之所以没有将欠债的事情告诉家人，而选择自己一人默默承担巨大的经济压力和和精神压力，也是因为她完全从自己的主观愿望出发，认为一旦将此事告诉家人，定会给家人带来极大的心理伤害及巨大的经济压力，家人也会像她一样一夜间崩溃。服务对象认为，自己不仅欠下了巨额的债务，且病情也拖累了家人，完全一无是处，活着已经没有任何意义。这种非理性的认识让服务对象陷入焦虑、抑郁、绝望及痛苦的情绪体验中不能自拔。因此，要促使服务对象改变，就必须帮助她改变认知，引导其用理性思维方式替代非理性思维方式，最大限度地减少由非理性信念带来的情绪困扰和不良影响。
三、服务计划
（一）服务目标
1、协助服务对象摆脱无用感，认识到自身的对于家人的重要意义，不再轻言结束生命。
$ }, d5 `' q, {: }5 c1 {$ k5 I- s2、协助服务对象寻找周边资源，促使服务对象自己面对问题。
3、促使服务对象改变非理性的想法，如“钱不是不吃不喝不花就会有的，而是靠积极的努力去挣取的”
! J& G& _. D0 W. n8 U5 ~（二）服务策略
1、先跟后带：服务对象求助的主要目的是获得经济方面的援助，从能力上来说，筹集50万元对于任何一位工作员来说都是天大的困难，况且也这也不是工作员必须要做的（工作员不可能满足服务对象所有的要求）。但是对于服务对象来说，“钱”确实是她最关注的问题，工作员只有跳进服务对象所在的“陷阱”里，跟她一起努力并让她感受到，她才会对工作员产生信任。所以在开始的时候，工作员需要跟服务对象一起，想法设法去寻资源，待与服务对象建立高度信任的专业关系之后，再逐步实施介入计划，引导服务对象改变认知。
2、与服务对象的家人取得联系，告知他们服务对象目前状况比较糟糕，有自杀倾向，引导家人对其多一些关注。
- a0 G! a6 {4 B4 ^3、肯定服务对象为家庭所做出的一切，引导服务对象认识自身的作用以及对于丈夫和儿子的重要意义。
4、鼓励服务对象放下思想包袱与家人主动沟通，将心中压抑已久的感受、想法及情绪宣泄出来。
5、引导服务对象理性看待“欠债”事宜，与服务对象共同协商解决问题的方法并促使其改变“强迫”行为。
, @6 x/ @% h1 g* u1 {3 P& ^4 T" i四、介入过程
（一）第一阶段
目标：同服务对象建立初步的专业关系，收集其背景资料，了解服务对象面临的各种问题并对这些问题进行分类排序，从服务对象最迫切希望解决的问题入手。
服务对象由福田区妇联转介而来，因不了解阳光家庭，所以不愿透漏家庭住址及家人的联系方式；另因看到工作员比较年轻，也心存戒备，不愿袒露心声。工作员运用关注、关怀、同理等专业技巧，初步取得了服务对象的信任，服务对象开始分享其个人及家庭的成长经历，并大概描述了自己欠债后的情绪状况。因服务对象求助的直接目标是“要钱”，且工作员初步评估到其患有重度抑郁及精神疾病，所以第一次面谈后并未决定开案。
工作员决定以辅导个案的形式为服务对象提供服务，是在三次面谈之后。服务对象在第二、第三次面谈过程中，多次提及工作员很能“同理”到她（后来得知，服务对象的丈夫带她看过心理医生，“同理、、倾听、家庭治疗”等一些专业术语她都知道）。鉴于三次面谈过后，工作员与服务对象之间建立起高度信任的专业关系，在督导的鼓励下，工作员决定继续跟进。
2 B7 c: E$ m; q% Y/ Y# z/ S在跟进的过程中，工作员就服务对象所关注的“钱”的问题，与她一起做了一系列的努力，如协助她找一些公益机构、爱心企业等，并推动她自己去挣取资源。
* {/ z5 H  n9 D5 t" L/ s（二）第二阶段
目标：协助服务对象宣泄负面情绪，给予情绪支持和辅导
工作员在协助服务对象千方百计挣取资金的同时，对她“欠债必还”的为人给予了高度的评价，多次强调她是一个极负责任的人，不仅对借钱给她的同事、朋友，更是对自己的家人。在此阶段，服务对象不断重复自己成长历程中所经历的磨难以及自己为每位亲人的付出：为了他们，她可以连续七八年不为自己添置一件新衣服；为了他们，她可以从来不买化妆品；为了他们，她宁愿长时间住集体宿舍，过着两地分居的生活……服务对象生活中，几乎全是为了别人而付出的，她从未在乎过自己的感受，所以一旦股票崩盘之后，她首先想到的是对家人会造成的伤害，害怕伤害家人，所以一直不敢说，就这样一个人默默承受着，终有一天人也像股票一样“崩盘”了。
在这一过程中，服务对象不断重复自己不告诉家人此事的原因，工作员对服务对象的担心表示赞同，并表示尊重服务对象的选择。
" \5 S* o: g% g( y. A（三）第三阶段
目标：协助服务对象认识到自己不适当的情绪或行为表现不是由50万元造成的，而是由于她的非理性信念造成的。
工作员虽然答应过服务对象不将其“欠债”的事情告诉家人，但是鉴于服务对象目前的精神状况及人身安全，还是通过“跟踪”的方式了解了其具体的家庭住址，然后通过联系服务对象所在的工作站找到其丈夫的联系方式。在面谈时工作员告诉服务对象，因很担心她的安全，工作员派同事跟随到她的住所，并在之后取得了她丈夫的联系方式。因为对她有过承诺，所以并没有跟她丈夫联系。服务对象自此对工作员产生更大的信任，她说在深圳这样的地方还有社工在真正的关心她，很感动。
在这种情况下，工作员趁热打铁，带领服务对象从“钱”的圈子里跳出来，协助其认识到造成她目前这种状况的原因不是50万，而是因为她独自承担了这50万压力。如果家人能够和她一起分担“欠债”带来的压力，她的精神就不会崩溃。同时，工作员以其儿子的角度向她诉说了妈妈对于孩子的重要性，服务对象由此分享了许多关于儿子的故事，并初步表示自己也不愿意让孩子失去妈妈。在工作员鼓励服务对象将因股票“欠债”的事情告诉其家人时，她还是表现出明显的担忧，她不愿将这繁重的债务分摊给刚出校门的儿子以及辛辛苦苦工作的丈夫。
（四）第四阶段
目标：肯定服务对象对于家人的重要意义，引导服务对象向家人分享自己的感受。
9 S( A: P$ p# W  y0 o/ X    在此阶段，工作员用换位思考的方式，分别站在服务对象儿子及丈夫的角度，肯定她一直以来为家庭所做的贡献，尤其是对股票“欠债”事宜，也是她想着为家庭好才会去投资的。同时表达了作为家中的丈夫也好、儿子也好，都希望她能够好起来，而不是为了这50万命都没了。家里的妈妈没有了、妻子没有了，远比这50万债务带来的痛苦要多的多，钱没了可以去赚，人没了就怎么都找不回来了。况且，在困难面前，只有家人一起承担，压力才会降低，如果她一个人选择默默承受而导致精神崩溃，家人不仅会天天担心她的安全，更会一辈子内疚。
（五）第五阶段
目标：协助服务对象以合理的方式释放压力，共同讨论正确的解决问题的方法并促进实施。
    在逐渐让服务对象放弃自杀的念头之后，案主“不吃不喝不花”的行为也改善了很多，她开始有动力去找工作，但是另外一种不切实际的想法又控制了她，服务对象表示，她做保险，如果顺利的话，三年就可以做到经理，年收入就会有二十多万，她的债务不到五年就能够还清了。所以工作员给服务对象制定了一假设，若她的计划在5年内不能达成或很快就遇到困难时该如何处理？这种假设主要是引导服务对象以客观、理性的态度对待生活。
1 ~; j: d- i8 f8 {; b% n2 _7 O% \五、评估
（一）评估方法
因本个案并未严格按照接案的程序开展，所以在服务结束时，没有让服务对象对自己的变化进行打分，这一点比较遗憾。评估主要通过社工观察以及面谈时服务对象言语反馈的方式。
（二）目标达成情况
9 o6 Z8 i& L& H3 ~情绪方面：服务对象不再提及自杀的事情，并且自己开始积极主动的去找工作，脸上多了一些笑容。精神方面：自2010年起，便没有再犯病（这里的“犯病”是指精神失常）；身体方面：体重由之前的80多斤增至100多斤，脸色也好了很多；自我认知方面：不再觉得自己是一个毫无用处的人，逐渐明白了自己对于家人的重要意义。自我控制方面：不再强迫自己以“不吃不喝不花”的方式去省钱。
8 }8 [: y: C% j% n六、结案
（一）结案原因
服务对象的状况有了明显好转，自然结案。
（二）结案处理
9 `6 l' ?0 ~- K- u- g服务对象有了较大转变，同时她也明白工作员在提供必要服务之后会做结案处理。并且她表示，虽然结案，她随时可以在需要的时候打电话咨询工作员（因她已认定找社工是一种缓解压力的方式）。
七、专业反思
1 U- Q: Y$ \, T1 r6 ~2 Q服务对象是一位患有重度抑郁及精神疾病（患有精神疾病为据服务对象所描述，工作员并未见到相关医院的诊断书）的人，工作员是完全没有能力开案的。工作员在第一次面谈之后就一直很犹豫，对于这样一位急需帮助、又有强烈求助欲望的人，我们有什么理由拒绝她呢？所以直至第三次面谈结束，工作员才决定以辅导个案的形式为其提供服务。这期间，工作员抱着“尝试”的态度去提供服务，这有违于一位专业社工的服务理念。无论如何，工作员都要全身心投入，而不是“尝试”的态度。
另外，工作员与服务对象建立起信任关系之后，没有很好的处理服务对象的“依赖”，以至于以后一有特别的事情发生，服务对象总能想到工作员，并打电话寻求帮助。
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八、作者简介：

王秀明，现就职于深圳市社联社工服务中心，服务于深圳市妇联阳光家庭项目。2006年毕业于中华女子学院社会工作系，曾从事婚姻家庭调解、贫困儿童视障教育等工作。在深圳市妇联《妇女社会工作实务》、机构《社工之家》等发表过专业文章。