1.73亿中国人的精神危机

yilingche · 发表于 2009-9-21 19:42

来源：《科学新闻》杂志
　　中国目前约有1.73亿人患有不同类型的精神障碍；其中1.58亿人从未接受过精神卫生专业治疗；
　　2004年中国精神疾病与自杀造成的负担占全部疾病负担的20.4%，而政府用于精神卫生领域的经费仅占全部卫生经费预算的2.35%
　　■实习记者田鹏齐小苗
2009年6月13日，《柳叶刀》杂志发表了对中国四省精神障碍的流行病学调查结果：成年人群30天患病率高达17.5%——据此估算，中国约有1.73亿人患有不同类型的精神障碍，其中，1.58亿人从未接受过精神卫生专业治疗。该调查含有63004位成年人样本；覆盖了山东、浙江、青海、甘肃四省的1.13亿成年人群；由能够讲当地方言的精神科医生和护士作为调查员开展调查。
　　此前曾有两次全国大样本流行病学调查。
1982年，中国组织了全国第一次12个地区的精神疾病流行病学协作调查。采用了自编流行病学调查精神疾病诊断标准，调查的结果是时点（调查时间内）患病率为1.054%，终生患病率为1.269%。

　　1993年在上述12个地区中的7个地区进行了第二次大样本调查。调查方法与1982年相同。调查结果为：各类精神障碍（不含神经症）的时点患病率为1.118%，终生患病率为1.347%。
　　与之前的两次调查相比，“这是迄今为止，在中国进行的最大的精神疾病流调（流行病学调查）。样本量很大，总的患病率明显高于以往发表的结果。这并不完全是由于患者的增多造成的，调查方法的改进可能是最大的原因。例外之一是酒精滥用和酒精依赖患者有明显的增加。”文章的通讯作者北京心理危机研究与干预中心的执行主任、美国哥伦比亚大学精神病学和流行病学教授费立鹏（M. R. Phillips）对《科学新闻》说。
　　北京大学社会精神病学教授，中国疾病预防控制中心（CDC）精神卫生中心的主任黄悦勤也认为这一估计数字比较准确，可以表明中国精神障碍的现状。
　　变化的数字：
　　该警惕的是假阴性
　　在近些年的精神障碍调查中，患病率呈现增高的趋势。对此，黄悦勤表示：“对于中国精神病患数量是否增加的判断应该慎重，不能仅仅因为统计的患病率增高了就判断中国的精神障碍严重程度增加了，有多种可能的原因。首先，所采用的工具（指调查方法）不一样，这属于系统误差。过去的工具现在已经不再被认可，现在主要采用国际通行的工具。其次，也有可能是因为研究更深入了，识别率提高了，很多过去不被诊断为精神障碍的患者现在被确诊了。再者，受社会心理因素影响较大的精神障碍会因为社会急剧变化而增加，例如抑郁和焦虑，以往的研究已经证明了这一点；而以受生物遗传因素影响为主的精神障碍患病率较稳定，比如精神分裂症在不同的人群中的调查结果都在0.5%~1%的范围内。”
　　由于这项调查研究的样本量大，动用的调查人员多，基层的精神科医生对工具的掌握也很难做到完全准确无误。对于调查人员对估算准确性影响的疑问，费立鹏表示：“我们的工作在这方面做得比较好，但不能百分之百地控制局面。首先，我们进行了培训，在类似的调查中，培训的时间也较长。参与调查的精神科医生都有5年以上的临床经验。对他们而言，最大的挑战是让调查对象理解问题。其次，调查的过程中有监督和质控的措施。随机抽取1/10的案例，进行重复。最后，对得到的庞大数据也进行了清理工作以确保质量。但如调查对象未能完全理解问题等情况也不能完全排除。”
　　而参与了这项工作的北京心理危机研究与干预中心的副主任李献云进一步解释说：“被调查对象不能完全理解调查问题的情况不能排除，结果可能被低估。对酒精滥用和酒精依赖尤其存在被低估的可能。就整个调查过程来看，结果被高估的可能不大。因为对精神疾病，社会整体还是持歧视的态度，这使得患者倾向于隐瞒自己的病情。”费立鹏也强调：“在国内，令人担忧的不是假阳性而是假阴性！很普遍的情况是被调查者否认存在的状况。”
　　关于调查中发现的就医率很低的问题，费立鹏说：“例如，抑郁症是国际上造成损失最大的精神问题。很多抑郁症患者有自杀倾向。在我们的调查中，确诊的抑郁症病人中只有不到5%曾经接受专业的精神卫生服务。而酒精滥用和依赖则几乎没有人求助。”
　　被歧视导致被掩藏
　　为何接受治疗患者的比例如此之低？费立鹏表示有多方面的原因：“因为精神病患者未意识到自身有可治疗的精神障碍；由于社会歧视，患者不敢求医，不愿让人知道，甚至不愿去工作单位报销相关费用；也有病患因为自身的误解或偏见，不相信精神卫生治疗的有效性，认为应该由自己处理；在农村地区很少或没有精神卫生治疗服务，病患有就医的意愿却无法得到这些服务；精神治疗服务比较昂贵，有些类型的精神疾病需要长期的住院或药物治疗。”
　　黄悦勤也表示：“很多精神病患者有病耻感。社会有偏见，患者本身有耻辱感。这种耻辱感究其根源也是社会偏见。精神健康教育需要加强，以消除对精神病患者和精神科医生的偏见。媒体也需要学习，才能让公众更好地理解精神障碍的治疗。例如，电痉挛治疗重度抑郁效果非常好，但媒体很多时候却将其理解、表述为对患者的惩罚。”
　　对于中国的精神卫生问题有哪些特殊因素这一问题，费立鹏回答说：“首先是服务的途径少，精神卫生服务主要集中在大城市中的精神专科医院，不能满足现实需要；再者就是歧视，最近20年有好转，但依然严重，例如有精神问题的孩子，家庭要保密，直到保不住。不久之前，北京还禁止精神病患者乘坐地铁，这样的事情很多。我们的自杀案例中有90%的人没有接受过任何精神卫生服务。”
　　不同类型的精神障碍的发展趋势与文化相关，但费立鹏并不认为中国文化有特殊的因素，会导致某一种精神障碍更突出。他说：“治疗的过程，提供服务的方式与文化、医疗系统、家庭化的社会有比较大的关系。直接和患病率相关的社会文化因素不是那么突出。以自杀为例，最近20年的自杀率明显下降了。不应该简单地理解为社会的变革，认为其与精神问题有直接的关系。”
　　黄悦勤表示：“不同类型的精神障碍在不同性别中的分布不同，焦虑障碍患者，女性较多；精神分裂症患者，男性较多；在疾病构成中，焦虑症比重较大，焦虑症患者中女性较多，因此精神障碍患者中女性偏多。在老年人的精神障碍患病率方面，老年痴呆患者中就是男性居多。”费立鹏的调查结果则提示关注男性的酒精问题，“性别差异最大的类型是酒精问题，患者主要是男性。”他说。
　　酒精滥用和依赖的问题值得关注。在西方大量饮酒的人群主要是年轻人，而费立鹏在调查中发现，在中国，却主要是45岁到60岁这一范围的中年人。根据其他国家以往的情况推测，饮酒和吸烟的问题会越来越年轻化和女性化。“这一趋势令人担心。”费立鹏说。酒精的问题不仅关乎个人，对社会的影响也很大。“参考俄罗斯和其他国家酒精滥用的情形，可以预见，国内的酒精问题在未来会对医疗系统造成很大的压力，占用非常多的资源。”
　　中国政府已经向联合国承诺要保护弱势群体的工作权利，给予其相应的工作机会。“有些精神病患者还能工作，可是单位不愿意接受；有过精神障碍病史的学生，就不能进入大学学习；这样的条例现在稍微有些改变，可很多现在的规章制度确实对精神病患者不利，也不公平，特别是学习和工作的权利。如果有工作能力的精神病患者没有机会发挥其自身的能力，他们的能力就会逐渐衰退，进而给个人和家庭造成更大的负担。”费立鹏说。
诊疗问题：
　　立法和社会合作
　　中国已有北京、上海等七处地方颁行了精神卫生条例，但《精神卫生法》何时颁布则尚未可知。
　　由于计划生育等原因，中国人口的老龄化较其他国家更快。在费立鹏的调查中，老年痴呆等精神障碍与人口老龄化同步，也呈上升的趋势。农村老年人口的精神卫生问题尤其严重，至今还未采取有效的措施；国内在儿童精神卫生方面也很落后，儿童抑郁和儿童躁狂很常见；所以，“有了法律，还要看落实不落实。”费立鹏表示。
　　在西方发达国家，80%的精神卫生服务由综合科医生提供。在一些发展中国家，例如印度，也是如此。国内在这方面还有比较大的欠缺，很少有综合科医生提供精神卫生服务。“部分是由于在医学院学习的相关内容太少，另一部分是因为综合科医生本身就对精神病患有歧视，不愿为其诊疗。”费立鹏说。
　　精神障碍的诊疗不应该越来越专业化，而是应该更加普及。如果所有的任务都要由精神科医生承担，“绝对做不到！在农村区域，村级的普通综合科医生应该能够识别和治疗一些常见的精神障碍。复杂的问题应该由专家处理，但是大部分的问题并不是那么复杂。不应该只在精神病院提供服务，而是由综合医院和社区医生来共同提供这些服务。”费立鹏说。
　　黄悦勤也持此观点：“不仅要培养精神科专科医生，还要让综合医院的医生具有精神科的基本知识。”
　　在中国，精神卫生服务的社会工作者基本没有，非政府组织（NGO）在精神卫生领域中也没有发挥多少作用。为完成系统的治疗，“需要不同社会机构合作，为患者出院后的生活提供所需的服务，应该有专门的人员来进行这方面的工作。这肯定要社会学家参加！”费立鹏呼吁。例如，精神科治疗酒精问题的成功率不是很高，住院期间患者的饮酒可以得到控制，但出院后要保持不复发就需要社区的多方合作。
　　对于一些见诸报端的精神障碍患者受到虐待的情况，黄悦勤说：“没有相关的统计数字，但这类事情肯定是不普遍的，大多数医生还是有医德的。个别虐待病人的情况则不能完全排除。相对地，也出现医生被患者打甚至杀死的情形。我自己就有被有幻觉妄想的精神病人掐住脖子，按在地上的经历。”
　　政府投入严重不足
　　根据世界卫生组织（WHO）的数据，2004年中国神经精神疾病与自杀占全部疾病负担的20.4%，而政府用于精神卫生领域的经费仅占全部卫生经费预算的2.35%。中国政府的卫生经费整体投入不足，投入到精神卫生领域的资金就更少了，不能满足需求。相对富裕的省份，如山东、江苏、四川，精神卫生设施也较多。而且，由于社会偏见，已有的精神卫生服务利用也很差。“归结起来，就是资源不足，没钱！”黄悦勤直言不讳。
　　在“十一五”期间，科技部支撑计划项目中对于精神卫生领域的研究经费投入只有5个课题，总计3000万元。相对于其他领域的研究经费投入，确实很少。疾病预防控制中心挂靠在北京大学的精神卫生研究所，兼任副所长的黄悦勤表示，目前，CDC并没有给研究所任何行政费用，他们只能通过参与CDC的一些项目来获得研究经费。“中国的很多重大科技立项缺乏系统的评估体系，政府的一些决策太过于草率了！缺乏科学性和可持续性！”黄悦勤说。
　　对此，李献云说：“精神卫生研究所在科研经费的获取途径比我们这样的单位多得多，他们的科研经费依然缺乏，何况是我们？我们这项调查最主要的经费来源是纽约中华医学基金会。从2006年开始，精神卫生研究的经费增加了不少，可是依然不足，而且经费的分配也存在一些问题，比方说根据单位的级别分配；精神科专科医院肯定缺钱。精神卫生看起来是医疗卫生问题，但是更重要的是它还是一个社会问题，需要集社会的力量才能真正地预防精神卫生问题。”
　　纽约中华医学基金会于1914年成立，最初是洛克菲勒基金会的一部分，1928年成为独立的基金会。该基金会建立了北京协和医科大学。1951年中断与中国的交往，在1980年恢复对中国医学教育的资助之后，已经资助过很多医学研究。
　　费立鹏也认为中国精神卫生研究的经费投入“确实有所改善，但是太慢！有些方面还有负面发展的趋势。要做出达到高水平的、能监督的设计标准比以往难多了”。
　　重新确定
　　连续谱中的界值
　　人类对于自身精神的理解还远未深入完全。精神障碍也与病理清楚的疾病不同，目前并没有十分明确的生物标记可以用于精神障碍的诊断。由此，精神障碍的临床诊断既是医学上的难题，也是引发法律和伦理争议的社会困惑。甚至有过正常人被强行送进精神病院的报道，所以精神障碍的诊断标准也总是受到关注。
　　黄悦勤解释：“从精神的正常状态到精神障碍状态是连续的谱带，从有轻微问题、可以自己恢复或只需少许外界帮助便可恢复到需要强制住院进行药物治疗，是一种连续的分布很广的范围。精神障碍包括精神病性障碍和非精神病性障碍。精神病性障碍一般表现为没有自知力，有幻觉妄想，又称为重性精神病，需要用药物或特殊方法进行治疗；而余下的非精神病性障碍患者，大都具有自知力，没有幻觉妄想，一般的社会功能维持正常。”
　　费立鹏说：“每个人都会有轻重不同的精神问题。例如，焦虑和抑郁等症状明显是连续谱，界值究竟应该定制在何处？诊断区分的工作很难。尽管我们知道疾病的症状是连续谱，还是要确定哪些人确实需要治疗。有些患者虽然没有完全达到诊断标准，但需要立即接受治疗，如有自杀可能的抑郁症患者。一般来讲，如果对患者的社会功能有明显影响或者患者很痛苦，就应该给予治疗。”
　　确定诊断界值的原因之一是为医疗保险提供依据，现在诊断的目的之一就是决定是否支付医疗保险。
　　对于精神障碍的诊断标准也在不断发展。国际分类标准已经是第10版（ICD-10），正在撰写第11版；美国现在的诊断标准是DSM-4，正在发展第5版；中国的标准是CCMD-3。“国内大都用ICT-10的标准。CCMD-3也是从ICT-10仿效而来，基本上一致。个别疾病根据国情不同会作一些修改，如癔症。”北京回龙观医院康复科主任崔勇对《科学新闻》说。
(责任编辑：罗园)

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[时评] 1.73亿中国人的精神危机

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