知情同意

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系统信任语境中的合适知情



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知情同意的困境

知情同意面临着被仅仅当作一纸文书的危险，这样的危险来源于对于知情同意形式化的了解和机械性的操作，也来源于躲藏在医疗系统背后的医务人员个体美德的褪色。系统往往可以充当保护墙，而增加问责的困难，这样就必须看看科层到底有什么特征。从各种研究的文献看到，人们是非常重视自主性研究的，也强调同意部分的重要，本文则主要讨论知情的部分，并且认为即使是自主性这样的概念，也是建基于真实的可选择性基础之上的。缺乏真正的选择，缺乏真诚的沟通与尊重，平行权力的横行，将使得选择变得虚妄和空洞。显而易见，可选择性的建设也是在知情部分完成，因此，本文主张知情的极端重要性。知情同意一方面表达了双方共同努力的愿望和期待，另一方面，却摆脱不了划分责任范围的嫌疑，一种极端的看法是医方推卸责任的方式，或者至少已经演变成了这样的状况。知情同意在表面医患的协作目的之下携带了医方的潜在伦理责任，然而，问题远为模糊，就共识的知情同意而言，具有自主选择，获知完备信息，能力和领悟等要件。正是这些要件充满了争议和分歧的解释。多元的理解带来的是责任认定的困难，以及对于医患信任潜在的破坏力量。另外，在实际的操作层面充斥着不尽人意的环节，有违知情同意的初衷，同样具有强大的对信任的破坏力。
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9 ?6 ?) h1 T! w& C2 r" U一般而言，知情同意在某种程度上被界定和理解为在被告知了一些可能会影响决策的基本事实之后个体自主选择是否参与到一个研究计划之中。(Diner 1978)人们应该建立多元化的选择，“现代医疗已经普遍的采用知情同意这一原则，承认病人有同意或者拒绝某种治疗的权利”。（Guy A. M. Widdershoven and Frank W.S.M. Verheggen. 1999: 1）并且，“同意”这个词起源于拉丁词语‘consentire’其书面的意义是“感受以及思考”这其实是知情同意的过程中应该加入的部分。(Sandy Elkin, 2001: 103)四个基本的成分作为知情同意的组成部分被显著的描述出来，知情同意是完整的，与此同时，也可以分开来进行理解。知情同意作为程序和过程可以被看作两部分，即知情部分和同意部分。在道德哲学和法律中为知情同意找到一个立足之点以及为关于其的研究提供合适的分析框架是非常有意义的。类似的研究可以是一个跨学科和广泛而又深入的学习过程。可以赋予自主性很重要的地位，这是纽伦堡法典所提及的，（受试者的自愿同意非常重要，这意味着受试者应该具有法定能力去同意；应该在不被任何外在的强迫，欺骗，谎言，遥远或者潜在的强制性力量所干扰的情况下，自由的作出选择；并且，具备充分的相关知识以及理解，并作出理解后的选择。）也是近来的研究所展示出来的，也可以回顾知情同意的历史渊源，然而，笔者力图强调的是，应该更为直接的提出与研究知情的部分。这也是纽伦堡法典阐述的：这后一部分要求，在作出决定之前，应该告知其试验的性质，持续时间，安定试验意图；操作的方式方法；能够被预期的合理的危险和不便之处；对于其健康或者外貌的影响，这些影响可能来自参与研究的过程之中。
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) h( S  f$ U4 j* q+ O7 x( V" x进而，我们应该避免在理解和告知操作中一些负面的可能：
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; b3 c$ v# S  U  }! N* N1>过度形式或者程序化的操作会扭曲和掩盖医疗领域中最初发起和倡议知情同意的初衷；
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+ t! G6 {( i+ s) I8 F0 J2>过度形式或者程序化的操作会简化医患之间真实的交流和沟通，忽视，甚至漠视患方的权利以至于人格，尊严。公正性也无从谈起。“法律的改革看上去似乎是一条扩大患者可以协商的地位的方式，更多的信息可以增加患者的自主性”。 (Alan A. Stone, M.D. 1979: 323)然而，知情同意在实践操作中，渐渐沦为一纸文书，或者仅仅是治疗，手术或者试验的一个环节，一种极端的看法是医生依靠这样的方式逃避责任的追究。“知情同意意味着强制性的让医方给予患方知识，以使得其得到平等的地位。知情同意也意味着医患关系转换成为合同契约关系，契约关系可以增加患方的自主性和选择的自由”。
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! B5 `5 q" T& K' `4 T5 V/ D无论实验还是临床，当病人遭遇到医生的即刻，互动的形式敞开一种可能交往的空间，伴随着表象上的考虑的一致性的努力情况和认识。似乎都在传达信任关系建立的良好的起点。而知情同意携带了医方的潜在伦理责任，知情同意一方面表达了双方共同努力的愿望和期待，另一方面，确在划分责任范围，一种极端的看法是医方推卸责任的方式，或者至少已经演变成了这样的状况。通过对知情同意中医患的伦理关系和责任的分析，可以做出进一步的推测，即对医患信任关系的整体特征大体而粗疏的得到描述和解释。

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“如果医生进入了一个具体的医患关系之中却没有就自己的目标和道德观点向病人充分讲清楚，那么，他就已经暗示地承诺了在紧急情况下要向病人提供一些服务，这些服务可能会同他的道德信念有所冲突（例如，如果一位医生没能事先作出必要德说明又无法把病人转给另一位医生，那么他在俗世的道德中就必须要施行人工流产以挽救妇女的生命和健康，即使这样做是同他的具体的道德信念相违背的）”。P320, “病人同保健人员的遭遇带来了深远的结果。接受一个诊断经常是承诺了根据诊断所要求的治疗和预防性产生了重新安排生活。在病人与医生之间的大部分协商将依据于一个诊断将在多大程度上改变一个人的生活。事实上，把一个具有糖尿病诊断的人看作糖尿病人而不仅仅是患有糖尿病的人，这本身就是在显示一个诊断性标志转化一个人的生存程度”。恩格尔哈特《生命伦理学基础》p316
  b, B1 E/ z( [8 \$ z) e然而，鉴于针对当前的研究规范的考量以及对于未来人的权利究竟在何种意义上可以与当下的人权进行权衡，似乎建立伦理或者法律性的制度保障显得尤为迫切和必要。我们都知道的[1]，
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“知情同意[2]作为一种规则首先是在医学研究上实施的。在涉及人类本身的所有研究中，纽约州立只能由自愿者作出，医生不能通过提问或者解释或者逃避解释当时具体情况大学董事会1966年决定严格地界定对医学研究者的期望：同意是无效的，除非它是由具有法律及理解能力的个人做出的，并且基于对所有的具体事实的阐明。任何会影响是否同意的事实就是具体的。病人有权知道他正被要求作为实验志愿者，也有权以任何理由拒绝参与某一实验，无论这种理由是明智的还是不明智的，是雄辩的还是有偏见的。医生无权向一个潜在的志愿者隐瞒任何有可能影响其决定的任何事实。决定只能由自愿者作出，医生不能通过提问或者解释或者逃避解释当时具体情况这种方式来剥夺病人自愿作出决定的权利”。方文1995
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1 u5 o+ S5 ~) K3 u" v' u- z) i针对以上的基本呈现的已经普遍化了的观点，人们仍然有充足的理由忧心重重，在制度化并不呈现的时候，人们急于事功，然而，制定以后的结果之一是带来远未结束的争议和疑问。于是需要重新的审思以下的所谓知情同意中的原则[3]。

在知情同意的司法实践中，存在着两大类判断知情同意是否充分的标准，其分别是：主观标准（理性的医生标准）和客观标准（患者标准），其中患者标准又可以详细划分为理性的患者标准和具体的患者标准。主观标准是以处在相同环境下的医生为参照而制定的标准，而患者标准则是以患者的思维角度为出发点制定的评价标准。两种标准各具特点：

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主观标准：也称理性的医生标准：首先，出于大量的经验以及专业知识，使得医生具有判断的能力，而且远在一般人之上。但是似乎不同的医生的判断是会出现差异的。患者应该信任哪一个医生，往往是偶然和冒险的。其次，必须考虑到所谓的动机问题。“专业实践的标准主张充分的标准来自于通常的实践”。 (Sandy Elkin, 2001: 100)对于这样的标准有以下的一些问题， “主要的标准留给医生去决定，然而，医生应该在什么时候，怎样做呢”？(Alan A. Stone, M.D. 1979: 324)
  l: {: ]" T! |% m1 u4 |! i“患者总是希望扮演小孩的角色，他承受了他不理解从哪里来的痛苦，于是，产生焦虑，他如小孩子一样依赖他人的帮助。其特别的脆弱，于是转求助于医生。医生特别的职业功能和利他主义的动机使得其认为医生的能力超越了治疗”(E. Glass, “Restructuring Informed consent: Legal Therapy for the Doctor-patient Relationship, “Yale Law Journal, Vol. 79, July 1970, pp. 1533-1576)
  u: N& x( e/ s3 ~+ O5 h) j另外无法不产生怀疑是否单独使用这样的原则，客观上给医生留下私自，武断的作出决断的空间，以及逢迎大众的，法官的评判旨趣，而非专业的标准。这就意味着利益冲突的可能性出现。“另一个基本的反对意见是，医生不可能知道什么样的信息对于病人而言是最有益的，以至于无法作出决定”。 (Sandy Elkin, 2001: 104) 这可能出于两个原因，一是患者无法知道什么有意；二是，不一定，患者完全告诉医生，或能力有限，或者其他原因。
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/ j( b. F& h0 [* r* D( L客观标准：不同的患者似乎想要了解的信息是不同的。“建议这条标准的人认为人们有义务尊重自主性超过有利原则和过多的保护(Beauchamp and Childress, 1994)”. (Sandy Elkin, 2001: 104)医生的角色是建议者，而绝非最后的决策者。判断需要两个步骤：一是确定医疗风险的存在和性质，以及发生的可能性；二，确定风险是否会为一个理性患者在决定是否接受治疗时关注。
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3 ?# C/ }) P0 M2 D. Z# j. j- Q1 R“在这条原则中，充分的信息决定权在于特殊病人的特殊需要“。（Sandy Elkin, 2001: 104)针对独特情况，统一与固定是效率的保证，然而理想和人性化的则是独特性。最大限度的体现了尊重和自主，然而，很难确定怎样算完整和有效的进行了知情同意。
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+ I0 p, b; P! d( E/ B- L. J  `在知情过程中，既然对于团体动机的判断来自于这样相互纠缠的方面，那么，困难在于，单纯在文本的知情同意书中是无法判断，其真实的团体动机和个体动机是否与书面的语句符合，与此同时，即便是知情同意过程转变成真正的行为或者过程的时候，要力图得出真实的判断似乎仍然是无效的。因此，患方的脆弱性在此体现出来，另外值得注意的是，患方对于知情同意书以及知情同意这样一种形式的期望,以及产生这样期望的背后的人格脆弱性，合作使当事人陷于一种脆弱的境地，这一风险要求建立一套包含固定的检测和咨询的管理体系，信任是一个极具诱惑力的概念。它意味着自我组织的自主权和优势，摒弃了第三者的强力监管，也消除了激烈的市场竞争。但信任也是极度不确定的，易逝的（Gambett, 1988），以至于Williamson(1993)也认为大部分有关信任的讨论应被重新认定为风险分析。76
, O; h1 p6 M- h) O) E. Q脆弱使得信任在大多数情况下得以理解，信任在脆弱的角度上可以得出几个关键的条件，
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1脆弱性并非必然成为信任充要的条件，然而，脆弱是很重要的指标，对于解释信任的形成。
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* j/ O2 z% E/ |2如果信任的前提在脆弱的因素上成立，那么，人们付出的信任有理由坚信对方不会利用这样的不利条件。否则，要么干脆不给予信任，要么及时的收回，以避免风险。

6 ]- c! x# E6 y" u/ l3仅仅是期待也能够促成这样脆弱基础上的信任得以建立，可以想象通常这个状况的信任付出者无疑于一个赌徒面临的问题。

4脆弱性还指那些得到信任的人，他们因为某些原因获得了信任，既然他们接受了这样的委任，无疑此机会具有一定的价值，如果主观的因素越加重视的话，他们的脆弱性就上升，加上一种惩罚或舆论的机制，那么，对于声誉以及发展机会的保护，也变成了或轻或重的复旦。

5脆弱性还随着依赖的增加而加强，对付这种危险的方式往往是扩大交往网络，避免单线的联系，替代，候补，网络是有效的策略。

( C! \, m7 P/ T当面对一纸知情同意书之时这样的脆弱性更显的无助，无奈。
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这样的期望往往是动摇的态度以及容易走极端的情绪，总是忽视可能出现的风险，而过分相信正面的信息，因此，有可能对于风险以及可能面对的责任缺乏相当的准备。责备和失控常常成为人们不愿看到却又不断出现的结局。对于知情同意的态度，患方习惯性的作为一种浅层的了解，甚至不明白其中对于治疗会有任何作用。这样的消极态度和关系使得医方也渐渐失去了对于知情同意生动的理解，以至于使这个过程变得“教条而多余”。患方也变得不愿意看到知情同意书，将之视为危险与不得不履行的拯救的序幕。

+ H9 I: w1 I  H虽然，知情同意的要求有这些要点，“知情同意是一种合作，诚实的告知作为一个关键点在要求着情感成熟的医务工作者，他们必须愿意回答可以或有责任去回答的问题，并且承认什么是他们所不知道的，他们必须丢掉长期以来对于患者来说神秘和高傲的外衣 ”。(Brazell, 1997: 385) (Sandy Elkin, 2001: 104)
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. A" G: Z, l$ [然而，无论怎样，在知情同意的过程中不管以什么形式展现出来，通过上面的论述已经看到，患方不得不在知情同意的过程中对于医生的动机开始质疑，而且在现代医疗制度中，尤其质疑团体性的动机。不过，真实的情况是我们得承认，患方无法判断动机的单纯性，也无法知道动机里是否带着利益冲突，歧视等。因此，质疑动机尤其是专家团体动机这一影响到医患信任的要素在很大程度上带着系统性质。
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9 h; }, i, }, S% n* @知情同意书和医生双重身份


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1许多患者都没有得到合理的知情并且我们也没有那样一天，即我们必须征得他们的同意在每一潜在危险性的研究上。(Demy, 1971: 696)
2 知情同意真是真是胡说，我从来没有遇到任何一个患者拒绝我给他开出的治疗方案，患者根本不能理解发生什么。 (Eilenberg, 1973: 224).
; i/ _' D. }! O' @( t7 u知情同意实质的是知情和同意两个部分，而且知情应该是整个知情同意中非常重要和关键的部分，不过，知情同意面临着这样几个危险，
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6 s; N5 p# I  O$ X知情同意的执行在医院这样的科层体制的运作之下，越来越像工厂中流水线的环节，而这样的原因可能有这样的一些，首先在于有意无意的医务人员推卸责任的要求，只有签字了，才敢做手术或者治疗，但是，患者没有必要知道具体的方案和使用药品等等，甚至可能在知情书中或口头告知中是一种方案，而实践时是另外一种方案。当然，不排除，正当理由和治疗复杂性的可能。其次，可能是患者的放权，由于担心或者信赖等原因，患者不愿意认真的了解，反正一切都交给医生做主。于是，这样的原因也容易造成知情同意机械化。

（2）
其次，知情同意在机械性的操作之下，理解变得刻板和单一，甚至就是手术或者治疗之前的一个步骤而已。而且，知情同意的内在的部分逐渐消失，也就是说，知情同意有一种可能性，就是从具体而多样的告知行为演变为知情同意书而已，而且过程也演变成，告知然后签字。

* w! Z9 L$ y4 q6 `1 g知情同意缺乏真实的选择可能，往往一种方案出台，医生也固执于或则个方案，患者也没有太多的可能提出建设性的备选的方案，或者提出意见反对第一套建议。而选择往往只是在放弃和同意之间。

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