医务社会工作在我国医院医疗服务中的作用

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三、医务社会工作在我国医院医疗服务中的作用
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! v0 W- X5 J; h6 Q# p" v6 W) n! j本文第二部分谈到“以病人为中心”医疗服务模式提出的背景：市场经济体制的建立，现代医学模式的转变，病人权利运动的兴起，实际上这些背景也是医务社会工作适宜生长的土壤。进入七十年代以来，医务社会工作在欧美国家和我国港台地区的迅速发展也是源于这些背景。医务社会工作以其增进医院医疗服务品质的有效性得到了各国医务界的认可。社会工作者的角色是一个复式角色，因所处的情境不同而不同。 Ruth J．Parsons等在《整合社会工作实务》（The Integration of social work Practice）一书中提出社会工作者的六种角色：咨询者（conferee）、促进者（enabler）、经纪人（broker）、倡导者（advocate）、调解者（mediator）、监护人（guardian）。（33）笔者将结合这六种角色来探讨医务社会工作者在我国医院医疗服务中可以发挥的作用。

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* o8 B+ E1 d5 P1 J% @" d（一）咨询者
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         所谓咨询者的角色就是运用个案工作方法，通过与咨询对象（社工称之为“案主”）进行交谈，了解其心理、社会问题，并给予其必要的指导。医务社会工作者作为咨询者，写下病人的社会历史 (Social history) 记录供医护人员参考，这种记录以其对病人心理社会致病因素分析的准确深入对于医护人员的工作起到重要作用。对于住院病人，医务社会工作者通过经常的咨询服务，将其掌握的病人心理变化的第一手资料反映给医护人员，将对及时调整医疗方案，提高治疗效果起到积极作用。医务社会工作者发挥咨询者角色的一个重要领域是“急诊室的社会工作”。进入急诊室的病人一般是危重病人，病人家属通常非常慌乱，缺乏冷静，无法作出理智的判断。而医院对重症病人的抢救方案通常需要病人家属的同意。这时病人家属最需要的就是弄清病人的真实病情和各种可供选择的医疗方案。此时，医务社会工作者便可以协助医护人员帮助病人家属作出正确的判断。医务社会工作者以对病人家属心理状态的深刻把握和适当的舒解在其中发挥着重要作用。对于手术病人，在许多情况下他们感到情绪的紧张与恐惧，医务社会工作者将给病人以心理安慰和辅导，使其从痛苦的状态中解脱，得以更好地配合治疗。我国医院中也采取类似医疗团队的治疗方式，通常称之为治疗小组。但其中并没有医务社会工作者的参与，因此收集病人、家属的意见和病人心理社会致病因素的能力很差，往往影响了治疗效果。因此，医务社会工作者作为咨询者的角色，对之将是一个巨大弥补。前文谈到我国医务界为适应“以病人为中心”的医疗服务模式，对医生和护士的角色提出了全新的要求。但是由于其要求的高难度使医生护士的适应产生了困难。医护人员无法承担掌握病人的生理、心理、社会致病因素的“全能型”角色。如果在我国医院体制中设置医务社会工作这一职业，医生、护士、医技人员、医务社会工作者角色互补，将使“以病人为中心”落到实处。
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1 _! M2 B3 e3 D% p0 n2 V* a（二）促进者


所谓促进者的角色就是使案主得知自身改变的潜力，有能力去解决自己的问题，可以对自己的前途负起责任，并促使他能与各种资源连接起来。医务社会工作者作为促进者的角色是与作为咨询者的角色联系在一起的。社会工作的理念是“助人自助”。医务社会工作者运用个案工作方法，通过为病人提供咨询辅导，不仅要了解病人的心理社会问题，而且要通过辅导使病人认识自我战胜疾病、解决问题的潜能，并且帮助病人寻找解决问题的方法。“以病人为中心”医疗服务模式特别重视病人的参与，但是医护人员在治疗过程中又不能将过多的时间用于调动病人的参与意识。医务社会工作者作为促进者，正好发挥这一作用。医务社会工作者运用小组工作的方法，通过小组集体活动的方式让具有相同或相似境遇的病人、病人家属等相互交流对抗疾病的经验，从而使病人树立战胜疾病的勇气，获得实际的经验。病患者家庭常会因为疾病的突然出现而导致家庭问题丛生，这影响了病人的治疗效果。医务社会工作者帮助病人家庭解决问题，从而促进病人的治疗，这也是医务社会工作者促进者角色的发挥。近年来我国许多地方的癌症病人自发组织抗癌协会（或癌症之友协会），交流抗癌心得，相互鼓励，树立战胜疾病的信心。这种组织形式对于帮助病人对抗疾病起到了一定的效果。但是他们感到由于缺乏医疗知识，效果不甚理想。如果能在医院里由医务社会工作者组织关于某一疾病的类似组织，定期请医学专家讲解防病治病的知识，医务社会工作者帮助病人解决心理、社会问题。这对于提高医院的医疗效果和知名度都有好处，而且这也是医务社会工作者的专长所在。近年来，我国医院开始出现针对生命垂危病人的“临终关怀服务”，这一服务体现了对病人生命价值的尊重。对于生命垂危病人，药物治疗对于他们已经没有多大的实际作用，他们更需要心理的安慰，平静地走完人生之路。因此，这是具有丰富心理学、社会学知识并具有独特实施理论的医务社会工作者发挥作用的重要领域。作为促进者，帮助病人树立面对死亡的平静心态，在病人人生的最后一段时光给他们以真正的心理抚慰，实现对病人的真正临终关怀。当前，我国医务界提倡医护人员适应现代医学模式的转变。但由于其接受的是传统的生物医学模式教育，对心理学、社会学等学科缺乏基本的了解，因此补课成为当务之急。医务社会工作者对心理学、社会学等学科有较深的掌握并有自己独特的实施理论，因此通过讲课的方式为医护人员补课，并提高其认识水平，这也是医务社会工作者促进者角色的发挥。在医院中通常有医护人员讨论病例的制度，医务社会工作者的加入将对研究如何将生物心理社会医学模式贯彻到治疗过程中，从而形成切实有效的治疗方式提供全新的视角。
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2 w, p: i0 L" _& L（三）经纪人

经纪人的角色认为案主的需要可以通过社会服务机构、制度、资源与机会的分配更有效地得到满足。这些资源可以帮助案主更成功地完成生命任务或者克服与缓解目前的困难。角色的目标是将人与提供资源、服务和机会的系统连接起来，引导人们使用这些资源、服务和机会。医务社会工作者充当经纪人的角色，就是要站在为病人谋福利的立场上，为病人争取医疗资源、社会资源。本文第二部分谈到医院如何实践自己的宗旨和心理门诊如何服务病人两个问题。对于医院救治经济困难病人的问题，医务社会工作者发挥经纪人的角色，可以把现在被应用并证明行之有效的体制外解决方式变成一种常规的方法。例如在医院里设置救治经济困难病人的协调机构，由医务社会工作者负责具体运作。医务社会工作者将企业、新闻媒体、社会公益机构、有爱心意识的民众有机连结，充分调动各种可资利用的社会资源为经济困难病人服务。在这一过程中，医务社会工作者通过社区工作的手法将各种资源进行有效联结，并且最终使合作的各方都能得到某种程度的满足。对于心理门诊的问题，医务社会工作者具有为病人寻找良好医疗资源的责任，将具有心理问题的病人转介给心理医生是其经纪人角色的体现。医务社会工作者初步判断病人是否患有心理疾患，然后与临床医生商讨是否将其转介给心理医生，这就建立起了心理治疗的两级体系，真正做到了“以病人为中心”。医务社会工作者组织志愿者参与医院医疗服务，也是其经纪人角色的发挥。近年来志愿者活动在我国开展得方兴未艾，但是志愿者尚未涉及医院医疗服务领域。通过训练志愿者参与门诊、病房之服务，可以帮助病患者和医院获得更多的资源支持。

（四）倡导者

& q, b% o0 C: C( V所谓倡导者的角色就是社会工作者与案主一起或作为他们的代表抵制或增进一个有目的的行为，为有需要的个人与群体争取权益与尊严，通过改进社会制度、社会规范来保护和促进这些新的权利。医务社会工作者作为倡导者的角色与经纪人的角色也是联系在一起的，可以在多个层面发挥作用。首先，医务社会工作者可以作为病人的代言人，向医院转达病人对医院服务的意见，并对医疗服务的改善提出建议。其次，医务社会工作者可以将日常工作中接触到的病人的心理社会问题加以整理、分析，提供给卫生主管部门以及其他相关部门，这将为这些部门制定公共政策提供客观依据，同时维护了公众的利益。再次，医务社会工作者通过对医院所在社区病人的心理社会状况的掌握，可以为医院制定有针对性的社区卫生保健宣传计划，为社区居民服务，提高医院在社区的影响力。最后，医务社会工作者可以设计调查问卷对社区的医疗需求进行调查，调查结果对医院正确定位起到重要作用。尤其是在医院相对集中的大中城市，医院的定位对于其生存尤为重要。对于乡镇医院，通过调查切实了解农民的医疗需求，对于农村社区卫生服务的开展将起到推动作用。随着市场经济体制的建立和我国卫生事业性质的转变，医院生存与病人需求紧密地联系在了一起，医务社会工作者发挥的倡导者角色显得十分重要。
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（五）调解者
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所谓调解者的角色就是以最具建设性的方法和途径去化解纷争。目的是帮助处于冲突中的系统对于冲突的问题达成共识。对于作为调解者的社会工作者来说，他是处在中立的立场上，站在第三者的角度，而对于冲突的各方及达成的共识没有任何既得利益。医务社会工作者发挥调解者的角色，对于解决近年来日益增多的医疗纠纷具有重要意义。本文的第二部分已经谈到在医疗纠纷的预防和解决阶段，一个中立的角色特别重要，医务社会工作者就可以发挥这样的作用。由于医务社会工作者对医院的相对独立性（具体措施将在本文第四部分论述），其中立的身份可以根据具体的情况采取不偏不倚的应对纠纷的方式。一方面，医务社会工作者可以将医院从无休止的医疗纠纷的泥潭中拉出，另一方面也维护了病人的正当利益。许多医疗纠纷涉及医疗事故责任的鉴定。在我国现行体制中医疗事故的鉴定由卫生部门负责，这样做是因为考虑到医学具有很强的专业性，但这样做造成医疗事故的鉴定人与责任人同出自一个系统，一旦鉴定结果不符合病人家属的想象，病人家属马上认为不公，要求重新鉴定或告上法庭，这也是许多医疗纠纷越闹越大的重要原因。因此，在医疗事故鉴定机构中吸收医务社会工作者参与，由于其身份的中立性和具备一定的医学知识，医务社会工作者的参与对负责医疗鉴定的专家起到监督作用，防止其中的暗箱操作，从而得出客观公正的鉴定结果。本文第二部分还讲到一个中立的角色可以发挥的解决医疗纠纷的诸多作用，这些作用都可以由医务社会工作者来承担，这里不再重述。总之，医务社会工作者作为调解者，在对医疗纠纷的预防、调解、仲裁等各个阶段都可发挥积极作用。医务社会工作这一职业的引进是解决日益围绕我国医务界的医疗纠纷的一条有效途径。

（六）监护人
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$ p& T' R5 V9 {! f: i  d所谓监护人的角色就是社会工作者为维护案主的正当权利服务，使案主的正当权利免受侵害，并通过工作增进案主的福祉。在谈到医务社会工作者的调解者的角色时，我们谈到医务社会工作者在防范医疗纠纷中的作用。调解者的角色对于防范来说是指在医患双方发生矛盾之后进行调节。而监护人的角色则指在医患双方矛盾发生之前医务社会工作者进行有效的监督。防止因为医护人员过失而出现的医疗纠纷。医务社会工作者的这两个角色对于防范医疗纠纷都具有重要意义。本文第二部分谈到沈阳儿童医院、青岛市第二人民医院开展病人追踪服务，实际上这也是医务社会工作者的专长所在。病人在医院就诊或住院期间，医务社会工作者就对病人的情况有深入的了解。病人出院后，医务社会工作者利用“个案管理”的工作模式，建立病人完整的个人档案，通过家访、信访、电话访问的形式追踪病人的病情，不仅做到了为病人服务，帮助医生实施对病人的社区康复计划，而且为医生的医疗科研工作提供了宝贵的资料，提高了在病人心目中的声誉。在现在的创新服务中，病人追踪服务被提出的确是一个很好的措施，现在的问题是医院所用的方式并非十分有效。沈阳儿童医院由主诊医生进行追踪服务，增加了医生的工作负担。青岛市第二人民医院设立病人服务中心，建立病人回访档案。这种做法趋于规范，但由于工作人员缺乏对病人情况的深入了解，从而使反馈信息的质量受到影响。医务社会工作者来承担这份工作，发挥监护人的角色，可以使病人追踪服务规范化、专业化。近年来，病人权利运动在我国日益深入人心，医院中如果设置医务社会工作者，作为病人监护人的角色，将会对病人增加对医院的信任发挥积极作用，从而提高医院的声誉。
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+ q' s) I3 S3 p" Z' D/ O以上通过社会工作者的六种角色说明了医务社会工作在我国医院医疗服务中可以发挥的作用。实际上，随着“以病人为中心”医疗服务模式的推行，类似的服务在医院中有的已经出现了萌芽，有的尚未开展。医务社会工作作为一种职业进入医院将从根本上解决“以病人为中心”医疗服务模式落实中遇到的诸多问题。这一职业的引进，既可省去漫长的探索时间，又可以与国际医疗服务潮流接轨，真正做到“以病人为中心”。