医务社工和他们的训练

№→木槿 · 发表于 2011-3-24 16:21

本帖最后由社工哥哥于 2011-4-6 23:55 编辑

医务社工和他们的训练
【社会工作】医务社会工作者工作与专业训练（转７５年前的医务社工文章）

　　2007年8月17日《医药世界》

　　本文是一篇十分重要的历史文献，原载于中华医学会的会刊《中华医学杂志》1935年49卷上。作者蒲爱德(IdaPruitt)是宋庆龄的老朋友，在麻省医学院的附属医院社会服务部中专门学习医务社会工作。她的成绩优异，个案工作特别出色。因此，1920年，美国罗氏基金会选派蒲爱德女士来北平协和医院筹建医院社会服务部。该文是她对协和医院多年医务社会工作的反思和思考。

　　该文审校者正在承担卫生部“卫生系统社会工作和社会工作人才队伍现状调查和岗位设置政策研究”课题，gov-ern-ment试图恢复医务社会工作制度。蒲爱德的文章为我们提供当时医务社会工作的宝贵历史经验、实务工作模式和制度框架。限于篇幅，编者作了删节，小标题为编者所加。

　　帮助更多的人回到社会的水平线上方

　　人自降生到这个世界就要耗费毕生的精力来努力生存。这种努力包括尽力使自己适应他们所发现的世界和改造世界以适合他们的需要。为了适应世界和改造世界，人类必须了解实践和掌握一门技术。儿童的整个生活都是一个有意识的学习过程。成人的生活就不仅仅是一个学习的过程，特别是对于那些不满足按部就班、循规蹈矩生活的人来说更是如此。因此，无论是男性还是女性，中年后期的人都经常会感慨万千地说“只有当生命即将结束时，我才学会了怎么生活。”

　　人类不会在体力、智力、情感稳定性上是生而平等，完全一样的。事实上，人类在发展或利用他的能力的平等机会上，也不是生而平等的。有些大有潜力的人生而却只有极少的机遇，而有些能力平庸的人生而却有他们视而不见和无法利用的大量机会。

　　每当我走在大街上的时候，我常常会想，为什么芸芸众生必须要东奔西走。这个人匆匆忙忙走到一个城市的尽头，实际上他所做的是走到另一个城市的尽头所要做的事情。从群体的观点来看，人们似乎并没有意识到这点，但是在这个人自己的生活中，他却有目的地来回做着这样的事情。有时候这种目的是徒劳无益的，有时候甚至对大众计划或个体计划是有害无益的，有时候对大众计划或个体计划来说，还是有好处的或者说是吻合一致的。

　　在这个世界上，有些人在费尽心思地制定一个群体方案，而有些人的工作就是将这个群体方案付诸实施，有些人则专心致志来了解这个世界，还有些人却津津乐道地告诉别人这里有什么或他们认为这里有什么的。这个世界上有些人做着循规蹈矩的日常琐事，有些人对别人的所作所为知道得很多，而有些人则知道得较少。我们当中绝大多数的人都是这些类型中的一种或几种人的混合物.

　　在一个非常复杂的组织中，一定会有许多徒劳无益的努力、误会、毫无必要的坚持，但这些在消除不幸的世界过程之中却是必不可少和必要的。

　　但谁是不幸的人呢？银行的行长或大学的教授被一辆汽车撞得不省人事，对他来说，他暂时会和儿童福利机构中弱智的孩子一样变得相当不幸，如果没有社会组织的帮助使他康复，他也许会和儿童福利机构中弱智的孩子一样成为永久不幸的人。报警，救护车来了，医生检查、诊断和开处方，护士熟练细心地护理他。他在短时间内又恢复了健康。但是，在此期间，社会组织并不会因为他的不幸而停止运转。

　　在讨论或思考社会服务时，我喜欢使用一种量表。我画一条水平线，一端是0，另一端是100，在水平线的中央画一条垂直线。在水平线的上方表示人们能够能力。水平线上方越长，表示自我维持的能力越大，他的发展、进步就越大。例如洛克菲勒在经济上能够承担起成千上万人的生活，或者是一位名医能够确保成百上千人的健康。只要我们处在水平线的上方，我们就是独立自主的人。但是，我们不会知道我们什么时候将会跌落在水平线的下方。交通事故中的银行行长就暂时处在水平线的下方了。但是有些人命中注定会一直处在水平线的下方。有些人是由于意外事故而跌落到水平线下方的。有些人能够通过自己的能力再次回到水平线的上方，有些人则需要适时的帮助才能回到水平线的上方。有些人需要技术上的帮助才能恢复到水平线的上方，有些人可能需要接受一种全新的教育才能恢复到水平线的上方。但是从来都没有跌落到水平线下方的人是极其罕见，凤毛麟角的。

　　社会工作者需要做什么

　　我们这里所说的现代社会工作者的角色不是纯粹的救济者，社会工作者承担社会改造者和适应者的角色。社会工作者当中有些人在参与制定群体性的服务方案，有些人在gov-ern-ment部门就职，有些人在从事写作，有些人在教书育人。但是所有的社会工作者都要处理个人面临的问题，或是为了个人的福利而制定服务计划。社会工作者的工作就是发现困难与麻烦，促使这个世界适应我们的服务对象，或者促使我们的服务对象适应这个世界。我们为每一个人找到他在世界中的位置。

　　社会工作者有一种观点，有一套知识体系，有一种技术。社会工作的知识体系就是理解人的需要(而且这是我们工作中最困难的部分)，以及了解在个人或社区层面上有什么资源能够满足这些需要的知识体系。社会工作者的工作就是研究：

　　A.个体。对服务对象及其家庭成员、朋友、雇主等人的个人访问；来自专家的报告，例如医生对他的身体或精神健康状况的诊断报告，心理学家对他智力的测试报告等。

　　B.研究家庭和社区。服务对象面临的问题可能是非常简单的。像银行行长一样，服务对象可能只是暂时跌落在水平线之下，有充足的资源来照顾他。但是，一个人可能处于水平线之下而且没有资源可以利用，或者是他或他的家庭不知道有什么可以利用的资源，或者是他处于一种他自己无法利用这些资源的状态之中。这样，社会工作者的服务就应运而生了。

　　医学的社会问题及解决办法

　　一个非常复杂的个案

　　一个男人带着他的小儿子来到医院。孩子患有结核性脑膜炎，父亲被告知他的孩子没有康复的可能性，只能带他的孩子回家等死。社会工作者看见在这名男子的家里另外两个孩子也是身体瘦弱、脸色苍白，这位父亲处于极度绝望之中，他家的房子也破烂不堪，这位父亲几乎有一年没有真正的工作了，他的妻子由于患结核病几个月前刚刚去世。他唯一的收入来自每天给二个小孩上一个小时的课，一个月大约只有两美元。他的一位表兄为他提供了一间不用付房租的房子和一些日常生活必需的食物，也就是每个月一定数量的粮食。

　　显而易见，必须为孩子生病这段时间的生活制定一个临时性服务计划，那就是以鸡蛋和牛奶的形式对所有的孩子进行直接的救助。另外两个孩子也被带到门诊做了检查，他们只是营养不良。社会工作者对他们的亲戚进行了访问，而且发现没有其他的家庭成员能够帮助他们。社会工作者多次访问这个父亲，他曾经是北平协和医学院一个实验室的技术员。他有在一家医院附近做临时工的多种经历，他曾经饲养过老鼠，在一个剧院里当过助理会计员或剧场管理员。他身体健康无病。

　　后来，患病的孩子死了。这个父亲必须要有一份工作，他的一位表兄带走他八岁的小女儿。社会工作者把那个严重缺乏营养的小男孩送到了一个家里去寄养，社会工作者为这个孩子支付生活津贴，直到他的父亲能够接他回家为止。

　　根据我们对就业市场和对这个男人能力的了解，我们感觉像在北平协和医学院实验室里当扫地勤杂工是比较适合他的。但是他却拒绝接受这份工作。因为他曾经是一位职员,他不想再干体力活了。我们能够让他明白，他的这种看法是一种不切实际的想法吗？我们能够向他显示并且使他理解，这种新的基础可以给他提供一个立足点，这个立足点可以使他做的比以前更好。社会工作者相信，这个男人的士气低落和悲观失望是由于他的妻子和孩子生病，他没有工作。但是有一天，甚至社会工作者也心灰意冷。“他说他不愿意接受这份工作，还说这样会让他在朋友面前太没面子”。我说，“不管他了。”社会工作者却说，“不,我将再试一次。”社会工作者做了，他也答应了。他开始当了一名扫地的勤杂工。他现在是一大群勤杂工和服务员的领班了。他穿着长衫，还把他的英语、汉语和经验应用到管理当中。最后的结局，他把他的男孩子送到他的一位乡下亲戚那里，所以不再需要慈善救济了。后来他又结婚了。

　　并不是所有的个案都这么错综复杂，社会工作者所做的许多个案都很简单。比如，某人在医院做了一次手术，他有一个家，有一份工作可以做，但他不能去做。安上这条假腿后他确实能够独立生活，并且要知道做木制假腿所需的资金在哪里。当然，他也需要从事一种新的职业以便维持生活。在这种类型的个案中，可能最具戏剧性的是一位失明的木匠，我们让他当了一位盲人音乐家的徒弟，现在他不仅能自己赚取不错的生活来源，还拥有一种愉快的社会生活。

　　更多救助是精神和情感上的

　　通常，甚至经济上的暂时性的救助都是不必要的，但是精神或情感上的救助却是非常必要的。一位妇女来我们的医学门诊就诊已有几周时间了。她过去一直患有上腹痛。我们给她做了常规检查，排除了胃溃疡或其他任何器官性的疾病。对她家访后我们发现，她曾经经历了从一个简单幸福的家庭到一个错综复杂的不幸福的家庭的过程。她出嫁到一个大约有三十个人组成的，由一位继承丈夫遗产的贵妇人控制的家庭，这位贵妇人以女家长的方式控制着她的四个儿子和她的孙子们及重孙们。

　　他们住在一个大宅院里。公公经常打骂和训斥这位年轻的妻子，年轻的丈夫整天在外工作。当我们的病人怀孕，她想去第一卫生事务所(Public Health Station)做产前保健时，这位女家长却不允许她去。我们的病人自己主动在医院里找到一份专职保姆的工作。这个家庭中的其他妇女是没有赚钱能力的。每次当她回家的时候，其他女人都会围着她问“你(今天)挣了多少钱？”她自己的努力结果和能力得不到承认。她离开这个大家庭只是会使她公公有些没面子。这种没面子与离开所带来的安宁能够实现平衡吗？最终，他们搬出去住了。显而易见，我们所能做的只是明确他们的想法，向他们阐明现代的大众舆论和观念，让他们明白搬出去住是对的。

　　成功的救助是让他们重返社会

　　我们经常需要调整他们的生活方式。一位只能靠自己挣钱养家糊口的寡妇有一个患早期结核病的孩子，她住的地方离她工作的地点太远，以致她每天要走两个小时的路，她本人也患有结核病。社会工作者在她工作地的附近为她找了一间房子。她的工资收入不稳定，通过社会工作者的努力，成功地让她得到了一份稳定的工作。她的收入至少能够支付她们生活需要的主要部分，剩下的开支由社会工作者定期提供给她。

　　对于所有的医疗救助已经完成的病人来说，必须以自立自强的个体返回到社会中去，或是以被社会抛弃者的身份进入某些福利机构——北平有这样一些福利机构，或者是重新回到他们自己的家中。我们研究过的一位19岁的Xi Du者的个案，无论是她自己，还是社区，都对这个人没有指望，我们都必须要忘记她。她是一个暗妓，肺部有毛病，患有淋病，只有4岁半的智力年龄。但是她拒绝接受治疗。现在北平的法律和风俗还不可能将她隔离开来，或者是对她进行强制治疗。她没有足够的聪明才智为她自己做些什么，或者是通过其他的方式来挣钱养活她自己。她是被生活所抛弃的人之一。可悲的是，在她自己的堕落过程中，她还在伤害他人。她需要一个福利机构。

　　个案工作方法既可应用到工作中和服务对象身上，也可应用到已经研究过的临床需要中去。这里起决定性作用的因素是所治疗疾病的种类和医院的组织结构，医院是教学医院，还是纯粹的服务性医院，以及社区的组织。在神经科门诊，病人既往病史的提供和病人对社会的重新适应，具有非常重要的作用。在整形外科门诊中，病人对社会的重新适应则要承受巨大的压力，他的一条腿被切除了而且他找了一份工作，我们需要对他进行一段时间的医学随访。然而在肿瘤门诊，只要病人还活着，个案工作就不会结束。因此，在门诊所治疗疾病的种类将决定社会服务的哪一个功能将会在门诊治疗中是最常用的，也将决定是否有必要进行调查研究，是否需要重新适应，或者是否需要随访。

　　因此，我们发现这类社会调查是相当可行的，而且对病人、对医生和对医院管理来说都是相当有益的。我们并没有使用统计学的方法来测量病人对生活适应的成功，但是我们通过病人或医生所打来的电话可以判断，效果是明显的。中国社会本身就发展了能够成功解决大多数主要生活问题的办法。世界正在变，中国社会也正在变。新的问题不断涌现，新的解决办法也在发展之中。帮助人们去适应他们周围的生活，获得他们自己想要的东西，这在不同国家都是一样的。我们只是帮助这个人,这个人在一些意外事故中已丧失了一些能力帮他回到他所在的地方，或者是回到他的亲戚所在的地方。随访在全世界任何一个国家都是一样的。

　　为了满足病人这个群体的需要，开发和培育新的福利机构是理所应当和不可避免的。如果能在一系列的病人中找出他们的共同需要，那就将会创造出一些用来满足他们这种共同需要的新方法。因此，在没有经验的情况下，个案工作者为弃婴开办了怀幼会，家庭福利协会(the Family Welfare Society)，雇工介绍所，以及为恢复期病人开办的调养院。这也促进与许多传统福利机构的密切合作。

　　社会工作者和医生密切合作

　　逐渐地，年复一年，随着工作量的增加，新的工作人员不断加入到我们的行列当中。在最初的五年当中，工作是一般性的；因为个案的转介，工作人员依次接案处理转介对象或是由最有经验的人接案处理。个案可由医生、护士、外面的机构或对之感兴趣的人、病人本人或朋友来转介，然后由社会工作者接案处理。

　　但是我们发现，等到问题出现和个案转介时，对许多要解决的问题来说，往往已经太迟了，而且等到医生开列出一个医院名单重新联系病人的时候，往往已经太迟而无法找到这些病人了。人们在流动，只有通过了解家庭状况，亲戚的家庭住址，交通运输工具、路途需要的时间以及经济可行性，才能维持一个随访服务。由于这个原因，社会工作者被安置到病房，以及为这些病房服务的门诊部中，这样随访服务体系不断发展完善。

　　社会工作者为两个目的访问每一个病人：第一个目的是获得有关病人的足够信息以便和他保持沟通交流。第二个目的是找出在病人自己的生活和处境中，是否有适宜的设施来贯彻执行为他的完全康复和重返社会所需而设计的医疗计划。假如没有，社会工作者必须在病人出院之前的时间里尽力为这个病人做好必要的安排，这样才会使那些能够在家里逐渐康复的病人不会继续占用那些对于急性病人来说是迫切需要的床位，同时这样做也是为了使病人能够在社区中得到他所需要的照顾。这种把社会工作者安排到病房和门诊的做法也使得社会工作者更加容易与那些有固定组织的医生一起工作，他们也能从医生那里学到这类疾病治疗中的一些常用原则，从而使社会工作者能够更快、更肯定地理解由内科医生拟定的医疗方案。

　　对医生来说，这也能更容易、更迅速地与社会工作者取得联系。医生访视每一位临床病人是不可能的，也是不必要的。但是，一位在门诊的社会工作者要时刻准备接手转介给他的病人和接待那些自愿来求助的人。心脏病的个案，每一位癌症病人，所有需要预约的整形外科个案，所有未婚母亲的个案和所有梅毒病例的个案都需要访谈，有时还要追踪好几年。从今年(指1935年)秋天开始，将增加胃肠病个案和产科和妇产科个案。有些个案只需要在返院时提醒一下病人就行了，有些个案则需要在病人好转或能够再次检查之前为其提供各种不同内容的服务。

　　社会工作者必须有解决和妥善处理普通人、医生、护士和其他专业人士、各个社会阶层的病人，以及病人家庭各式各样问题的能力。社会工作者必须要有足够的教育以便能够理解专家们给予他们的建议，而且他们还必须要有开放灵活的头脑来主动制定和实施服务计划。因此，大学毕业生是首选。由于燕京大学离我们很近，并开设了一门本科生层次的社会工作课程，因此，燕京大学的学生将比其他大学的学生更多地成为协和医院医院社会服务部的工作人员。我们的部门也有来自上海大学、金陵大学、清华大学和齐鲁大学的学生。

　　在师傅带徒弟制度下，我们发现花费三年的时间就能把他们培养成为一个独立的社会工作者。学生在前六个月里都很愉快。他们每一分钟都会学到一些新鲜的东西，每天都会遇到一些新奇的经历。但是，后面六个月通常是令人沮丧的时期。这些学生变得非常强壮，但是通往出口的道路由于杂草丛生而被堵塞了。假如社会工作者能够坚持下去并度过这个时期，在第二年里他就能在督导下常规工作，第三年他就能独立工作了。到第三年结束时，他就能在我们自己的机构或其他地方制定和实施新的服务项目了。

　　在过去的几年里，我们已经形成了一个固定的培训计划。我们给每位学生分配少量的个案工作量，而且与高年资的督导员一起工作。当然在各部门和各小组之中，也会有一些会议和一定数量的讲座。我们希望将三年的培训和积累经验的时间缩短为二年。

　　社会协同非常重要
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　　我们非常幸运地处在北平。这里具有远比其他城市更多的社会福利机构。一些独立的民间社团在社区中为老人、孤儿开办护理之家，为聋人和盲人开设特殊学校。北平还有一些救济性的社团，例如妇女红十字会、万字协会(the Swastika Society)、家庭福利协会，而且妇女红十字会和家庭福利协会都有她们自己的个案社会工作者。北平还有一些为特定目的而建立的机构，例如为弃婴建立的怀幼会，就业介绍所，小额贷款协会，生育控制协会，联合教会兄弟会，每一个机构都有个案社会工作者。北平也有健康机构，公共卫生部门，儿童福利诊所，牛奶站，医院和调养院。

　　有些医院已经从我们这里接纳了一些社会工作者来为他们自己的人群服务。其他的医院则选派一些在他们自己的社区中，既了解当地社区，又在其他方面富有经验的人员到我们这里进修，让我们教授他们怎么去做医务社会服务。

　　最后，您可能有兴趣知道，为了妥善处理像北平协和医学院这样拥有350张病床的一所教学医院的医疗性社会需要，要求具有15位全职的个案社会工作者的服务，这15位社会工作者要接受6位个案督导员的督导和一位社会工作主任的指导，这位社会服务部主任还有三个训练有素的助手来协助工作。协和医院社会服务部由1921年最初只有两位工作人员，发展和壮大到现在的规模已经非常清晰地证明：医务社会工作不仅仅是医院医疗服务的需求和需要，而且也是医院医疗实践中不可缺少的重要辅助性功能。

社工哥哥 · 发表于 2011-3-28 23:05

这篇文章写的很好~~~呵呵，我大学时候参考的就是这个文章···

wyc · 发表于 2011-4-1 15:25

医务社工很有挑战性……

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