【2024申请表样表】高级社工师申请表样表
附件 高级社会工作师评审申 请 表 姓 名 填表日期 全国社会工作者职业资格评价办公室制填表说明1. “基本情况”中获得社会工作师资格时间以社会工作师资格证书批准日期为准；继续教育部分应按照《社会工作者继续教育办法》第七条与第八条规定的时长与内容填写。2. “直接服务案例”与“专业督导”部分应填写2019年7月1日至2024年6月30日完成的内容，数量应符合《高级社会工作师评价办法》第二十三条规定。3. 根据《高级社会工作师评价办法》第二十三条第四款关于社会工作业绩和贡献的要求，选择一个符合的条件，并填写相应的项目、课题、标准、政策、案例等基本信息，数量不多于三个；如有其它符合条件的内容，可填至选填项，每个条件所对应的内容数量不多于一个。4. “个人陈述”可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明，限500-800字。5. 工作单位推荐意见应由人事关系所在单位填写。若人事关系所在单位并非申请人提供直接服务的单位，则应提交两个单位的公示情况及推荐意见。6. 若内容较多，栏内填写不下或栏数不够，可自行加页。 一、基本情况
姓名 性别 出生年月 民族 照片
身份证号码 政治面貌
获得社会工作师资格时间 获得社会工作师资格后从事社会工作年限
高级社会工作师考试考试时间考试成绩考试合格证管理号
工作单位 职务 服务领域
户口所在地 社会保险缴纳地
教育经历起止时间学历学位毕业院校所学专业证书编号
工作经历起止时间工作单位部门职务
继续教育起止时间组织单位学习内容学习形式学时
二、直接服务案例
序号案例名称起止时间案例介绍本人职责与工作情况证明人
三、专业督导
序号督导主题起止时间督导内容督导时长证明人
四、社会工作业绩和贡献
本人符合以下条件（必填，可选一项）： £ 1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。£ 2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。£ 3.作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。£ 4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。
起止时间主要内容本人角色及参与情况取得成绩或效果证明人
除上述内容外，本人还符合以下条件（选填，可选三项）： £ 1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。£ 2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。£ 3.作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。£ 4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。
起止时间主要内容本人角色及参与情况取得成绩或效果证明人
五、个人陈述
六、个人承诺
本人今年拟申请高级社会工作师资格，按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。如有弄虚作假行为，本人愿承担一切责任。 申请人（签字）： 年月日
七、工作单位推荐意见
1、 申请人填写内容是否属实；2、 对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价；3、 申请人提交材料是否在本单位进行公示，公示结果如何。
负责人（签字）： 年 月 日单位（盖章）
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